“紅河惠民保”，你關心的問題、解答來啦！
原標題：“紅河惠民保”，你關心的問題、解答來啦！
★政府指導 惠民工程★
“紅河惠民保”常見問答
★ 目錄 ★
問題01~02
基本情況
問題03~09
誰能買？
問題10~19
怎么保？
問題20~23
怎么買？
問題24~27
怎么賠？
問題28~37
訂單問題
基本情況
1.什么是紅河惠民保？
答：紅河惠民保是由紅河州醫療保障局指導監督的、根據紅河州醫療和生活水平，專為在紅河州生活、工作的人們定制，緊密銜接醫療保險一款商業醫療保險產品，以普惠價格為本州醫療保險參保人員提供百萬級保險保障和便民化健康服務，提升紅河州市民的健康保障水平。
2.紅河惠民保由哪些保險公司承保？
答：紅河惠民保由中國人民財產保險股份有限公司紅河州分公司、中國人民健康保險股份有限公司紅河中心支公司、中國人壽財產保險股份有限公司紅河州中心支公司、中國太平洋財產保險股份有限公司 紅河中心支公司、中國大地財產保險股份有限公司紅河中心支公司、誠泰財產保險股份有限公司紅河中心支公司共同承保。
2022年7月31日參保繳費期結束后，由保險公司統一出具您的參保憑證。
誰能買？
3.哪些人可以參保紅河惠民保？
答：紅河惠民保參保人群：紅河州所轄各縣市醫保參保人群；
醫療保險參保人包括城鎮職工醫保參保人、城鄉居民醫保參保人。紅河州職工醫保參保人可使用醫保卡余額為包括本人、配偶、子女、父母等直系親屬購買。
城鎮職工醫保參保人：城鎮用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工等人群。
城鄉居民醫保參保人：城鄉居民，全日制學生，農民，以及城鄉特困供養人員、城鄉低保對象、建檔立卡貧困人口等特殊人群。
4.如何知道自己是否符合本產品的參保條件？
答：有紅河醫保是本產品的唯一參保條件。
可以通過以下方式查詢自己的醫保所屬地：
1) 關注“我的醫保”-“醫保憑證”-“醫保查詢”
3) 帶上社保卡或身份證件，前往社保經辦機構現場查詢。
5.以前參加過醫保，現在沒有參加了，可以參保紅河惠民保嗎？
答：在2022年8月1日產品生效時，未參加所在地州的城鎮職工醫保或者城鄉居民醫保的人群，則不能參保紅河惠民保。
6.未成年人可以參保嗎？
答：未成年人也可以參保， 只要其參加了紅河醫保就可由其法定監護人代其投保。
7.本州的退休人員，現在在外地居住，可以參保紅河惠民保嗎？
答：外地居住的退休人員需確認本人的醫保是否是紅河醫保，只要是參加了紅河醫保的在保人員，均可參保。
8.斷交了醫保，可以參保紅河惠民保嗎？
答：斷交了醫保，可能會影響您在住院期間的醫保費用報銷，造成不必要的費用負擔，所以請務必確認您的醫保狀態。2022年8月1日產品生效時未參加紅河州醫保，則不能參保紅河惠民保；2022年8月1日產品生效時有紅河州醫保，在紅河惠民保保障生效期間斷交了紅河惠民保并且出險，紅河惠民保在理賠時，將按照紅河州醫療保險政策（含大病、醫療救助）規定，計算出醫療保險（含大病、醫療救助）規定不予支付的費用（包括醫保范圍外自費費用）、醫療保險（含大病、醫療救助）應報銷的費用，扣除上述費用后的剩余部分納入本產品保障責任一的保障范圍。
9.本人是紅河州醫保，家屬是外地醫保，家屬可以參保紅河惠民保嗎？
答：本人可以參保，非紅河州醫保的參保人則不可以參保。
怎么保
10.紅河惠民保的保障范圍是什么？
答：
責任一：醫保范圍內醫療費用
保險期間內，被保險人因疾病或意外發生的，符合紅河州醫保政策的住院產生的醫療費用，經紅河州基本醫療保險（含大病、醫療救助）報銷后，應由其個人負擔的醫保報銷范圍內自付費用。
責任二：特定高額藥品費用
保險期間內，被保險人在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區）二級及二級以上公立醫院經專科醫生確診罹患《紅河惠民保特定高額藥品目錄清單》中列明的特定藥品的適用惡性腫瘤，在保險人指定醫院或指定藥店購買符合《紅河惠民保特定高額藥品目錄清單》支付范圍內的藥品費用，經社會慈善捐贈等途徑補償后的剩余部分。
注：1.惡性腫瘤既往癥人群責任二不予報銷；
2.被保險人在本產品生效日（2022年8月1日零時）后確診惡性腫瘤，第二年參加續保，符合產品支付范圍的藥品費用可享受責任二報銷；
3.社會慈善捐贈：包括但不限于基金會、社會團體、社會服務機構等組織對被保險人的捐贈。
11.已經有了醫保，是否還需要買紅河惠民保？
答：醫療保險（即醫保）并不能覆蓋參保人所有的醫療費用，醫保報銷后，參保人仍然需承擔剩余的醫療費用。紅河惠民保緊密銜接醫保，參保人的醫療費用在醫保報銷后，不僅可以繼續報銷醫保內的費用，且涵蓋特定高額藥品費用，有效緩解重特大疾病給參保人造成的經濟壓力。
12.什么是醫保范圍內醫療費用，理賠計算方式是什么？
答：指在醫保基金支付范圍內或符合醫療保險限制規定的費用由各類醫保基金按規定的額度或比例結付后，按規定由被保險人負擔的費用。紅河惠民保醫保范圍內醫療費用包括醫療保險起付線、經醫療保險報銷后自付比例部分、醫療保險報銷限額以上部分、個人先自付部分等經醫療保險報銷后剩余自付部分，不包括醫保目錄外自費費用（紅河州醫療保險藥品、診療目錄范圍以紅河州醫療保障局最新調整公布為準）。
理賠計算方式
1、住院醫療費用保險金計算公式：
①城鎮職工：保險金=（醫療費總額-全自費金額-超限價自費金額-基本醫療基金支出-大病醫療基金支出-重大疾病超大病補助-醫療照顧人員補助-其他補助-1.3萬元免賠）*80%
②城鄉居民：保險金=（醫療費總額-全自費金額-超限價自費金額-基本醫療基金支出-大病醫療基金支出-醫療救助金額-1.3萬元免賠）*80%
2、特定高額藥品費用保險金計算公式：
保險金=（醫療費總額-社會慈善捐贈（包括但不限于基金會、社會團體、社會服務機構等組織對被保險人的捐贈）-1.3萬元免賠）*80%
備注：本保險合同適用補償原則，根據中國保險監督管理委員會發布的《健康保險管理辦法》第四條“費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額”之規定，若被保險人參保多款商業補充醫療保險（含公務員補充醫療保險），可自由選擇報銷先后順序，若先報銷其他補充醫療保險，“紅河惠民保”僅對剩余部分按照本合同的約定進行給付，但通過其他商業保險等途徑得到的部分補償可用于1.3萬元免賠的扣減。申請人需提供其它第三方結算分割單原件。
13.紅河惠民保與其它商業健康保險有沖突嗎？和其他商業健康保險有什么區別？
答：沒有沖突。被保險人發生的醫療費用可以先后進行不同的商業健康醫療保險產品理賠申請，但多次理賠的總金額不會超過被保險人的醫療總花費。紅河惠民保的保障范圍和其他商業醫療健康保險的保障是并行關系，在醫保報銷及其他保險產品理賠后，可再向紅河惠民保申請理賠。
紅河惠民保和其他商業醫療保險的區別在于：
1) 投保年齡方面：紅河惠民保對被保險人無投保年齡限制;其他商業醫療保險對被保險人一般設有投保年齡限制。
2) 既往癥方面：有既往癥的參保人也可投保紅河惠民保。除約定既往癥產生的特定高額藥品費用不予報銷外，其他既往癥產生的醫療費用可以正常申請理賠，而其他商業醫療保險對有約定既往癥的被保險人不予承保或加費承保。
3) 等待期方面：紅河惠民保無等待期；其他商業醫療保險一般有30天及以上等待期。
4) 保險責任方面：不同的商業醫療保險的保障責任會有差異，具體查看產品詳情主頁。
5) 保費方面：紅河惠民保不區分年齡性別，統一價格80元，其他商業醫療保險的保險費按年齡性別區分，年齡越大保費越高。
14.過去發生過疾病，可以參保或報銷嗎？
答：可以參保。但因惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）既往癥產生特定高額藥品費用（保障責任二）不予報銷，其他既往疾病產生的醫保范圍內醫療費用（保障責任一）可以正常申請理賠。
15.生育醫療費用、工傷醫療費用是否屬于紅河惠民保報銷范圍？
答：生育、工傷不屬于疾病或意外范圍，其費用不能報銷。但對于生育過程中產生的并發癥所導致的醫療費用，在產品保障責任內的部分是可以報銷的。
16.免賠額是什么？保額是什么？
答：指一個保單年度內，經醫保報銷后的屬于紅河惠民保報銷責任內醫療費用由個人先行承擔的費用，類似于醫保中的起付線。
紅河惠民保責任一免賠額為1.3萬，責任二免賠額為1.3萬。
醫療保險報銷的部分不計入免賠額，其他商業保險支付的符合本產品賠付條件的金額可以抵扣免賠額。您可以在完成其他商業保險產品理賠后，再向紅河惠民保申請理賠。
保額是指一個保單年度內，保險公司每年累計的最高報銷金額。紅河惠民保兩項責任合計100萬保額。
17.什么是約定的既往癥？
答：（1）醫保范圍內醫療費用：無既往癥約定。無論有無既往癥，無論何種既往癥，只要符合產品保障責任的醫保范圍內醫療費用，均可申請理賠。
（2）特定高額藥品費用既往癥：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤）。被保險人在本產品生效日（2022年8月1日零時）前如已確診惡性腫瘤，并因此導致在本產品保險期間內發生的特定高額藥品費用，本產品不予賠付。
18.明年能續保嗎？如何續保？第一年理賠了，第二年還能續保嗎？
答：本產品屬于一年期產品，按國家監管要求，不能保證和承諾續保。明年是否能夠購買，需要結合今年的參保和賠付情況綜合評估，承保公司會力爭項目穩定、可持續，為廣大在紅河生活、工作的市民提供好產品和好服務，明年的參保情況，會在明年產品銷售前提前通知大家。
您可以點擊選擇投保頁面中的自動扣繳保費的功能，明年如果產品仍然在售，即可自動扣繳保費購買。如果是連續投保，首年保單生效日之后發生的產品約定的既往癥疾病，不作為第二年的既往癥，保單年度內可以繼續享受保障。自動繳費功能可以隨時取消，操作方便。
對于開通“自動扣繳”的用戶，會從賬戶中進行保費支付，扣繳前會有短信、消息及推文等通知。扣費賬戶為購買人賬戶（含余額、綁定銀行卡等，具體看繳費人的支付綁定的賬戶信息）。
19.保險責任時間區間及責任費用是如何定義的？
答：保險期間以就醫時間（入院日期）為準：
① 同一次就醫，在保單責任起期（2022年8月1日零時）以前就醫，在保險責任起期及以后出院的，事故發生不在保險責任期內，保險人不承擔保險責任。
② 同一次就醫，在保單責任期內入院，保險期間屆滿時（2023年7月31日二十四時時）被保險人住院治療仍未結束的，保險人繼續承擔保險責任至被保險人該次住院出院之時或者保險期間屆滿之日起第三十日二十四時（以先發生者為準）止。
怎么買
20.是不是全年都可以買？
答：本年度參保僅限2022年5月30日-2022年7月31日，過期不再接受參保。
21.買了什么時候能享受保障待遇？
答：待遇保障期間為2022年8月1日零時-2023年7月31日二十四時。在此期間就醫并發生的醫療費用或特定高額藥品費用可以申請理賠。
22.個人怎么購買紅河惠民保？
答：關注紅河惠民保后，點擊底部菜單欄“參保入口”，根據提示完成在線購買。
23.職工醫保卡余額如何購買？
答：如果您是紅河州職工醫保參保人，可使用醫保卡余額為直系親屬（配偶、父母、子女）代繳保費。在紅河惠民保提交訂單后，如您符合醫保卡余額扣繳保險費資格，可在支付頁面選擇“開通醫保卡余額支付預約”，后續會在您的醫保卡余額中統一劃扣保險費。
怎么賠
24.理賠范圍
答：產品理賠范圍為：
1） 住院產生的醫療費用，經紅河州醫保報銷后，剩余的醫保范圍內個人負擔的醫療費用；
2） 在指定醫院或指定藥店購買的在《紅河惠民保特定高額藥品目錄》支付范圍內使用的25種特定高額藥品費用；
上述兩項費用都可以向紅河惠民保申請理賠。
25.什么時候能申請理賠？
答：紅河惠民保在2022年7月31日參保結束且由保險公司完成承保出單之后，便可根據“理賠須知”進行理賠申請。（溫馨提示：若個人負擔的醫療費用未超過相應責任的免賠額，建議暫不提交理賠申請。）線下理賠服務網點如下：
（點擊查看大圖）
26.異地/外地就醫如何理賠？
答：
（1）未經異地就醫或異地轉診備案轉往紅河州外定點醫院的：
城鄉居民醫保參保人醫保范圍內醫療費用報銷比例降低10個百分點，即保障責任一的報銷比例為70%；城鎮職工醫保參保人醫保范圍內醫療費用報銷比例不變。
（2）對在非醫療保險定點醫院所產生的醫保報銷范圍內醫療費用（保障責任一），本產品不予賠付
27.商業保險中的賠付金額可否抵紅河惠民保免賠額？
答：屬于紅河惠民保的產品責任的部分，才可以抵扣。比如某商業百萬醫療賠付了5萬。假設這5萬里面有3萬是醫保范圍內費用，那么這3萬就符合紅河惠民保的報銷范圍，這個情況下，紅河惠民保的責任一免賠就抵扣掉了，即3萬-紅河惠民保免賠額1.3萬>0。后期再找紅河惠民保賠付，紅河惠民保就不再計算責任一的免賠額了。
又如某商業百萬醫療賠付了5萬。假設這5萬里面僅有1萬是醫保范圍內費用，那么這1萬符合紅河惠民保的報銷范圍，這個情況下，紅河惠民保的責任一免賠就抵扣掉了1萬，即1萬-紅河惠民保免賠額1.3萬=-0.3萬<0, 后續在找紅河惠民保賠付，紅河惠民保只需要計算0.3萬的免賠。
訂單問題
28.紅河惠民保如何取消自動扣費？
答：
打開，點擊右下角的“我”；
選擇“服務”選項；
點擊右上角的“...”；
點擊“扣費服務”，選擇紅河惠民保；
點擊“關閉服務”，即可取消紅河惠民保自動扣費設置。
（注：如果關閉，可能會導致在次年出現保障中斷的問題， 將影響您的保障）
29.個人參保后如何查詢個人訂單？
答：關注紅河惠民保，點擊底部菜單欄“個人中心” -“訂單查詢”，即可查看。
1、個人投保流程
① 關注“紅河惠民保”官方或掃描保險公司提供的二維碼，選擇：參保入口-個人參保；
② 瀏覽產品信息，選擇“立即參保”，查看“客戶告知書”；
③ 閱讀產品的“重要告知”事項；
④ 填寫投被保險人信息，并“提交訂單”
⑤ 選擇支付方式，點擊“去支付”，完成繳費。
2、團體投保流程
① 進入企業參保鏈接；
② 選擇新用戶注冊；
③ 注冊完成后，補充主體信息；
④ 填寫參保信息，下載參保名單模板，并上傳名單。選擇“提交訂單”；
⑤ 選擇支付方式，點擊“去支付”，完成繳費。
30.就診醫療機構是否有要求？
答：醫療責任（責任一）的就診醫療機構須為醫保定點醫院（不包括其附屬的國際醫療、特需醫療、貴賓醫療、外賓醫療或者相類似的部門和科室），特藥責任（責任二）的處方開具的醫院限定為二級（含）及以上公立醫院。藥品購藥醫療機構需為指定醫院或指定藥店。
詳細情況如下所述：
1、為保證重大疾病患者遵照醫囑合理、安全用藥，規避患者自行用藥風險，推薦紅河州第一人民醫院（云南省滇南中心醫院）作為紅河惠民保項目中特藥針劑注射治療的定點醫院。
2、片劑或者膠囊則在指定醫院或指定藥店購買即可，目前特藥（片劑和膠囊）合作藥店有以下6家（一心堂正在申請中）。
31.紅河惠民保是否可以退費？
32.紅河惠民保明年的保費會有變化嗎？
答：根據本年度實際賠付和運營情況，明年的保費可能會有略微浮動，在保證項目穩定可持續的情況下，再進行相應的調整。同時，在第二年參保繳費期到來前做公示，還請您密切關注紅河惠民保，及時了解項目最新動態。
33.已支付成功，訂單顯示“待承保”是怎么回事呢？
答：“待承保”的意思就是：付過錢了，等保險公司承保后，就可以享受保障待遇了。
紅河惠民保投保結束時間是2022年7月31日，所以在此之前，訂單會顯示“待承保”。
2022年7月31日后，保險公司陸續承保，承保完成后，“待承保”會變為“保障中”。
紅河惠民保保障期間為2022年8月1日-2023年7月31日，期間產生的產品責任范圍內的醫療費用，在保險公司完成承保后就可以申請理賠了。
34.我投保了之后才聽到單位說統一買了，但我不確定單位到底有沒有買，該怎么辦？
答：建議您與您單位經辦部門確認是否已由單位統一投保，若確認已統一投保，您可在紅河惠民保對個人購買的訂單進行退費處理，退款會原路徑退還至您的賬戶。若您無法確認單位是否已為您投保，您可以先通過投保，銷售期結束后我們會核對信息，若您和您的企業同時為您購買了紅河惠民保，我們會原路退回您個人投保的費用，企業為您投保的保單會正常生效。
簡單來說：個人和企業重復投保的，我們會退回個人投保的那份。
35.填寫完參保信息后進行支付，系統提示格式錯誤。
答：由于本產品投保人數較多，導致系統擁堵，建議您刷新后嘗試。您也可以在該頁面點擊右上角三個小點，選擇“在瀏覽器打開”進行嘗試。
36.投保后，在查詢不到訂單。
37.購買后發現訂單信息填錯了，怎么辦？
答：您可在該訂單頁面申請退費，退費成功后重新購買。
轉自：紅河惠民保
